都是中医思维惹的祸?

岐伯有道 2020-09-20

和一位中医博士聊天。
他说，在他脑子里脏腑应该是一种模型，是一种立体的球形。他正找一位计算机博士帮他造出这种模型来。
我说，再好的模型都是有形的，中医的脏腑应该属于“形而上”的范畴。
他说，即使是“形而上”也必须得通过有形来表现吧。
我说，是的，但看待这种有形必须用“形而上”的思维。
他说，是什么思维。
我说，最起码应该是“二”的思维，阴阳的思维。只有站在阴阳的高度才能得窥中医的奥秘。

上大学时在图书馆翻阅过清代医家高秉钧的《医学真传》，当时并没有看出有什么精彩之处。近来手头无好书可读，顺手翻开《医学真传》随意浏览，无意中被一段话吸引：“六淫外感之说，其多不得其解，谓人外感天之六淫则为病，则孰知其非也。……总谓六淫在人而不在天，凡有所病，皆本人身之六淫，而非天之六淫也。”

这段话所要表达的观点与我们中医院校所用教材的观点是不一致的。我们通常接受的认识就是“人外感天之六淫则为病。”这种认识上的差异（可称作“同中之异”）经常能使我隐隐感知到，今天中医后学者们的思维和古代中医大家的思维是存在差异的。这种思维上的差异隔阂了我们与古代先圣后贤们的交流与沟通。

再想到金元医家李东垣用“藏气法时”构建“内伤脾胃学说”，书中的春、夏、秋、冬四时，并非单纯指自然界的四时，更多的是指人体内的四时。人体内的四时与自然界的四时相通应，但并不等于、并不是同一个四时。东垣“清暑益气汤”方中的“暑”字，我们也不应该理解为自然界“暑天”的暑。

再往下联想：“阴阳中复有阴阳”，这是我们可以理解和接受的，可以说这是中医理论中不需要证明的“公理”。那么，我们试着把这一理论套用于张仲景《伤寒论》的“六经”上，结果会如何？我们会大吃一惊：太阳中又有六经，阳明中又有六经……“六经中复有六经”，三阴三阳又可以无休止地分下去！这样想来，我们还要费尽心机绞尽脑汁继续研究三阳三阴的实质吗？什么经络说、脏腑说、八纲说、阶段说、六经形层说、六区地面说等，还有意义存在吗？是否我们可以用这种思维去理解太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇以及阴阳易差后劳复病等篇中都有小柴胡汤证出现？

也许有人会说，你不可以这样想，中医不可以这样想，如果这样想来我们就没有办法用六经辨证用方治病了。我上中学时最头痛的一门课程是“数学”，尤其是“立体几何”，思维中缺少那种应有的延伸。我无法想象得到“六经中复有六经”是不是能行得通。但，他山之石，可以攻玉。前人似有类似行得通的例子，那就是“五行中复有五行”在临床上的应用。

既然“阴阳中复有阴阳”，那么顺理成章，五行中也可以“复有五行”。明代医家张景岳在《类经图翼》中说：“五行者，水火木金土也……第人皆知五之为五，而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉。”明确提出了“五行互藏”理论。明代医家周慎斋在《慎斋遗书》中直接提到“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，脾胃之脾胃”，并将其具体应用到临床。从这点上认识，也许李东垣在构建其“内伤脾胃学说”时，心中想到的脾胃并不在某一个特定的区域，要不然也不会说“肺之脾胃虚”、“肾之脾胃虚”这一类莫名其妙的话了。那么我们至少可以说，在李东垣、周慎斋等医家看来，“五脏中复有脾胃”是存在的，也是符合临床、能指导临床实践的。或许我们还可以这样说：由“五行中复有五行”衍生出来的“五脏中复有脾胃”这一认识，成就了一代大医李东垣的“脾胃学说”。

用中医思维解读中医，应该，必须，难！

穷一生精力而无法登堂入室，难道，都是思维惹的祸？！

这是一个有规矩、要求规矩与实现规矩的时代，“标准化”、“规范化”无处不在。

中医诊断要标准化，中医治疗要规范化，这是许多学者奋斗的目标。

规矩与方圆是有分别的，又是可以统一的。可是我们经常擅取规矩而忽略方圆。

《伤寒论》中的太阳病是阳证，当见阳脉，脉应该浮。太阳病中的表实证，脉象不单要浮，而且要浮紧，要有力。《程杏轩医案》中载有一案，大致是患者寒热头痛，和解不应；昏谵口渴，芩连不应；便秘经旬，大黄不下。面赤烦躁，无汗肤枯，而切脉细涩。投服大青龙汤2剂，治愈。

白虎汤证，应该有口渴，且必须有口渴。并且应该是口大渴，渴喜多饮。《程杏轩医案》中载有一案，大致是患热病，诸症皆符合白虎汤证，唯独患者不甚渴，只是“喜饮沸汤数口，稍凉即不欲饮”，不喜凉饮，不喜多饮。用大剂白虎汤，迭进十四朝，始热退神清。

使用干姜、附子的舌象应该是淡而润，绝对不可以舌红。《程杏轩医案》中载有一案，大致是患者畏寒发热，下体如冰，脉息沉细，饮沸汤尤不知热，而舌色如朱。先与小剂理中汤探之无碍，随用重剂六味回阳饮，数服病愈，舌色亦退。

脉细涩用大青龙汤，不喜凉饮、不喜多饮用白虎汤，舌红用姜、附，这是中医规矩的理论中不许可的。但，这是临床中客观存在着的。

临床需要方圆，也必须方圆。方圆应该建立在规矩之上。但，规矩往往会扼杀掉方圆。

扼杀掉方圆的中医临床是没有生命力的！

中医的标准化、规范化能把中医带到灿烂的明天吗？有没有可能会把中医带上一条不归路？

王清任，清代医家，以一本薄薄的《医林改错》独步医林。

推崇王清任的医家不少。

好用王清任系列活血化瘀方的医家也不少。

王清任影响了当代中医界对血瘀证的研究。王清任培养了一代又一代的名医。

但，过犹不及。

当前滥用活血化瘀方药的危害不亚于滥用抗生素的危害。

这不是王清任的错，但与过度推崇王清任的学术思想有关。

实际上，王清任不能算是一个地道的中医。

重视解剖被后人评为锐意改革者，而中医超越西医最重要的一点是对“象”的认识和把握，王清任缺少这一认识；王清任不会用桂枝汤；王清任仅仅是站在气血的高度，未达阴阳的高度。

并非苛求前贤，只是想说，对于一个医生，思维影响一切。

山西高建忠先生倡导“跳出伤寒论，走进仲景灵魂深处”，他的学术着力点是“从张仲景到李东垣”，他认为张仲景长于外感，李东垣精于内伤，认为李东垣在治法上一改《伤寒论》的汗、吐、下变为“补其中、升其阳、甘寒以泻其火”，也就是通常所说的补中、升阳、泻阴火，创立了以补中益气汤和枳术丸为代表的一系列方，在组方上强调气机的升降浮沉，在当今社会，基础病比较多时，治疗重点从调脾胃入手，有很强的现实意义。

本文选自《临证传心与诊余静思》(中国中医药出版社出版，高建忠著),中医同城